Solicitud de alojamiento de huéspedes-español

APLICACIÓN DE HOSPEDAJE

Bienvenidos a la solicitud de alojamiento de HOSTS for HOSPITALS. Complete toda la información que sepa. Usted puede crear una cuenta (toque el botán, “Crear una cuenta”). Usted pueda volver y completer la información. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros al 1-484-380-2999 o lodging@hostsforthospitals.org. – Gracias

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Secciones de esta aplicación:

A. Persona que complete esta aplicación
B. Persona que refiere la familia o paciente a HOSTS for HOSPITALS
C. Información del paciente
D. Para personas que necesitan alojamiento
E. Para TODOS los huéspedes (incluso el paciente si el paciente será un invitado)
F. Para cada huéspeded mayor de 18 años

A. Persona que complete esta aplicación

Nombre: *

Apellido *

Dirección

Dirección 2

Ciudad

Estado / Provincia / Región

Código postal / postal

Número de teléfono *

País

Dirección del correo electrónico *

Relación con el paciente *

¿Cómo encontró HOSTS for HOSPITALS? *

B. Persona que refiere familia o paciente a HOSTS for HOSPITALS

Referente Nombre: *

Referente Apellido *

Código postal / postal

Número de teléfono *

Dirección del correo electrónico *

Institución

Departamento

Posición

C. Información del paciente

Paciente Nombre: *

Paciente Apellido *

Dirección

Dirección 2

Ciudad

Estado / Provincia / Región

Código postal / postal

País

Número de teléfono *

Dirección del correo electrónico *

Fecha de nacimiento (Por favor revise el año) * +

Hospital donde recibe tratamiento en Filadelfia *

Departamento médico *

Médico principal (si se conoce)

¿Para que recibe tratamiento? *

¿El paciente va a usar el ajojamiento? *

Fecha de inicio prevista para el alojamiento +

Fecha de finalización prevista para el alojamiento +

D. Para personas que necesitan alojamiento

Además del paciente (si se aloja), ¿cuántos huéspedes necesitarán alojamiento? *

Si es otro, por favor explique. *

Invitado 1

Nombre: *

Apellido *

Dirección de coincidencia *

Dirección *

Dirección 2

Ciudad *

Estado / Provincia / Región *

Código postal / postal *

Número de teléfono *

País *

Dirección del correo electrónico *

Fecha de nacimiento (Por favor revise el año) * +

Relación con el paciente *

¿Se conoce la fecha de inicio esperada? *

Si es 'Sí', ¿cuál es la fecha de inicio esperada? * +

¿Se conoce la fecha final esperada? *

Si es "Sí", ¿cuál es la fecha de finalización esperada? * +

Invitado 2

Nombre de pila: *

Apellido *

Dirección de coincidencia *

Dirección *

Dirección 2

Ciudad *

Estado / Provincia / Región *

Código postal / postal *

Número de teléfono *

País *

Dirección de correo electrónico *

Fecha de nacimiento (Por favor revise el año) * +

Relación con el paciente *

¿Se conoce la fecha de inicio esperada? *

Si es 'Sí', ¿cuál es la fecha de inicio esperada? * +

¿Se conoce la fecha final esperada? *

Si es "Sí", ¿cuál es la fecha de finalización esperada? * +

Invitado 3

Nombre: *

Apellido *

Dirección de coincidencia *

Dirección *

Dirección 2

Ciudad *

Estado / Provincia / Región *

Código postal / postal *

Número de teléfono *

País *

Dirección del correo electrónico *

Fecha de nacimiento (Por favor revise el año) * +

Relación con el paciente *

¿Se conoce la fecha de inicio esperada? *

Si es 'Sí', ¿cuál es la fecha de inicio esperada? * +

¿Se conoce la fecha final esperada? *

Si es "Sí", ¿cuál es la fecha de finalización esperada? * +

Invitado 4

Nombre de pila: *

Apellido *

Dirección de coincidencia *

Dirección *

Dirección 2

Ciudad *

Estado / Provincia / Región *

Código postal / postal *

Número de teléfono *

País *

Dirección de correo electrónico *

Fecha de nacimiento (Por favor revise el año) * +

Relación con el paciente *

¿Se conoce la fecha de inicio esperada? *

Si es 'Sí', ¿cuál es la fecha de inicio esperada? * +

¿Se conoce la fecha final esperada? *

Si es "Sí", ¿cuál es la fecha de finalización esperada? * +

Invitado 5

Nombre: *

Apellido *

Dirección de coincidencia *

Dirección *

Dirección 2

Ciudad *

Estado / Provincia / Región *

Código postal / postal *

Número de teléfono *

País *

Dirección del correo electrónico *

Fecha de nacimiento (Por favor revise el año) * +

Relación con el paciente *

¿Se conoce la fecha de inicio esperada? *

Si es 'Sí', ¿cuál es la fecha de inicio esperada? * +

¿Se conoce la fecha final esperada? *

Si es "Sí", ¿cuál es la fecha de finalización esperada? * +

Invitado 6

Nombre: *

Apellido *

Dirección de coincidencia *

Dirección *

Dirección 2

Ciudad *

Estado / Provincia / Región *

Código postal / postal *

Número de teléfono *

País *

Dirección del correo electrónico *

Fecha de nacimiento (Por favor revise el año) * +

Relación con el paciente *

¿Se conoce la fecha de inicio esperada? *

Si es 'Sí', ¿cuál es la fecha de inicio esperada? * +

¿Se conoce la fecha final esperada? *

Si es "Sí", ¿cuál es la fecha de finalización esperada? * +

E. Para TODOS (incluso el paciente si el paciente será un invitado)

¿Cuántas camas se necesitan? *

¿Cuántas salas se necesitan? *

Sabemos que los huéspedes siempre prefieren tener su propio baño privado. ¿Puede compartirlo con miembros de la familia que vive allí si es necesario? *

Si no, ¿por qué? *

¿Fuma alguien en el grupo? *

Si es "Sí", ¿quién en su grupo fuma? *

Para el fumador más pesado, ¿cómo se fuman los cigarrillos todos los días? *

¿Los huéspedes estarán en la casa durante el día? *

En caso afirmativo, explíquelo porfavor *

¿Planea traer su auto? *

Si es necesario, ¿Podrá alquilar un automóvil o usar Uber? *

¿Algún de los huéspedes necesita acceso para silla de ruedas? *

¿Alguien desea usar la cocina? *

¿Algún de los huéspedes tiene limitaciones para subir o bajar escaleras? *

Si 'Sí', ¿cuál es el máximo de escaleras que se pueden gestionar? *

En muchas de nuestras casas, hay mascotas muy agradables.

¿Algún huésped tiene reacciones a los gatos? *

Ningún problema con los gatos

Alérgico

Asustado

¿Alguno de los invitados tiene reacciones a los perros? *

Ningún problema con los perros

Alérgico

Asustado

¿Alguien habla inglés? *

Si no, ¿qué idioma (s) hablan los invitados? *

Discuta la condición del paciente en lo que respecta a la permanencia en un hogar de acogida, aunque si en este momento el paciente no será un huésped.

¿Hay otras condiciones médicas que HfH debe tener en cuenta? *

F. Para cada huésped mayor de 18 años,

Requerimos el nombre y el número de teléfono de un médico, dentista, o miembro de la comunidad de salud para una referencia personal. Si se encuentra fuera de los EEUU, hay que enviar un fax o adjunte en un correo electrónico su referencia escrita en el membrete de la oficina. Nuestro número de fax es 1-215-472-3803. Cuando llamamos a la referencia, la pregunta básica que preguntamos es, con su experencia al conocer al solicitante de las visitas al consultorio, ¿podría recomendar a esta persona como alguien que sería considerado para hospedarse en el hogar de otra persona?

Incluya el nombre del invitado, el nombre de referencia y la información del contacto de cada huésped.