Guest Lodging Application- Mandarin

住宿申请

欢迎来到医院爱心小屋住宿申请。请填写您所知的所有信息。作为额外的便利，您可以创建帐户 （单击该按钮下面"创建帐户"），以便您可以回来更新任何信息。如果您有任何疑问，请拨打电话484-380-2999 或 发送邮件至lodging@hostsforthospitals.org与我们联系。 -谢谢您

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这份申请包括：

申请表填写人信息

爱心小屋推荐人信息

患者信息

住宿人信息

所有客人信息（如果患者是客人，也包括患者）

每位18岁以上客人信息

申请表填写人信息

名字 *

姓氏 *

街道地址

地址第二栏

城市

省/市/区

邮编

电话 *

国家

电子信箱 *

与患者关系 *

您是如何了解到爱心小屋的？ *

爱心小屋推荐人信息

名字

姓氏

电话

电子信箱

机构

部门

职位

患者信息

名字 *

姓氏 *

街名地址 *

地址第二栏

城市 *

省/市/区 *

邮编 *

电话 *

国家 *

电子信箱 *

出生日期（请确认年份） * +

在费城接受治疗的医院 *

科室 *

主治医师（如果已知）

接受治疗状况 *

患者也是客人吗？ *

住宿预计开始日期 +

住宿预计结束日期 +

需要住宿的人员

除了病人（如住宿），最多有多少客人需要同时住宿? *

如果有其他情况，请解释 *

客人1

名字 *

姓氏 *

地址匹配 *

街名地址 *

地址第二栏

城市 *

省/市/区 *

邮编 *

电话 *

国家 *

电子信箱 *

出生日期（请确认年份） * +

与患者关系 *

已知预计开始日期吗? *

如是，预计开始日期是？ * +

预计结束日期已知吗？ *

如是，预计结束日期是？ * +

客人2

名字 *

姓氏 *

地址匹配 *

街名地址 *

地址第二栏

城市 *

省/市/区 *

邮编 *

电话 *

国家 *

电子信箱 *

出生日期（请确认年份） * +

与患者关系 *

预计开始日期已知吗？ *

如是，预计开始日期是？ * +

预计结束日期已知吗？ *

如是，预计结束日期是？ * +

客人3

名字 *

姓氏 *

地址匹配 *

街名地址 *

地址第二栏

城市 *

省/市/区 *

邮编 *

电话 *

国家 *

电子信箱 *

出生日期（请确认年份） * +

与患者关系 *

预计开始日期已知吗？ *

如是，预计开始日期是？ * +

预计结束日期已知吗？ *

如是，预计结束日期是？ * +

客人4

名字 *

姓氏 *

地址匹配 *

街名地址 *

地址第二栏

城市 *

省/市/区 *

邮编 *

电话 *

国家 *

电子信箱 *

出生日期（请确认年份） * +

与患者关系 *

预计开始日期已知吗？ *

如是，预计开始日期是？ * +

预计结束日期已知吗？ *

如是，预计结束日期是？ * +

客人5

名字 *

姓氏 *

地址匹配 *

街名地址 *

地址第二栏

城市 *

省/市/区 *

邮编 *

电话 *

国家 *

电子信箱 *

出生日期（请确认年份） * +

与患者关系 *

预计开始日期已知吗？ *

如是，预计开始日期是？ * +

预计结束日期已知吗？ *

如是，预计结束日期是？ * +

客人6

名字 *

姓氏 *

地址匹配 *

街名地址 *

地址第二栏

城市 *

省/市/区 *

邮编 *

电话 *

国家 *

电子信箱 *

出生日期（请确认年份） * +

与患者关系 *

预计开始日期已知吗？ *

如是，预计开始日期是？ * +

预计结束日期已知吗？ *

如是，预计结束日期是？ * +

所有客人（如果患者也是客人，包括患者）

需要多少床？ *

需要多少房间？ *

我们知道客人总是更愿意有自己私人的浴室。然而，如果需要，你是否可以与寄宿家庭成员轮换使用浴室？ *

如果否，为什么？ *

如是，哪位成员吸烟？ *

对于最严重的吸烟者，每天抽多少香烟? *

客人会在白天大部分时间呆在家里吗？ *

如是，请解释 *

您计划拥有一辆汽车吗？ *

如果需要，您是否会租一辆车？（Uber） *

客人中有需要轮椅的吗？ *

客人希望使用厨房吗？ *

是否有上下楼有限制的客人？ *

如果“是”，可以应付多少台阶？ *

许多主人家里养着非常友好的宠物。

客人里有对猫有反应的吗？ *

和猫很好相处

过敏

怕猫

客人里有对狗有反应吗？ *

和狗很好相处

过敏

怕狗

客人们会说英语吗？ *

如果不会，客人们会用哪种语言交流？ *

请讨论病人的病情，因为他/她可能待在主人家里，即使在这个时候病人还不是一位入住客人。

*是否有任何其他客人的健康情况需要爱心小屋主人了解？ *

对于每一位18岁以上的客人，

我们需要一位医疗服务提供者的姓名和电话号码，以便我们与之联系获得该客人的信。

如果您位于美国境外，我们会要求您的推荐人传真给我们，或用推荐人医疗单位的信函通过电子邮件方式送来您的推荐信。我们的传真号码是 215-472-3803。

任何为该客人提供医疗服务的人— 如该客人的主治医生、牙医或眼科医生 — 都可作为推荐人。

当我们打电话询问担保人时，最基本的问题是：根据该申请人在您办公室访问时的经验，你是否推荐此人到别人家去做房客？

请提供客人姓名、推荐人姓名和每个客人的联系信息。