Formulario de admisión de servicios para jóvenes

Estamos emocionados de que se participe a nuestra programación aquí en GRCCT.

Usted o su tutor legal pueden completar el siguiente formulario.

¿Qué días estás disponible?

lunes *

Yes

No

martes *

Yes

No

miercoles *

Yes

No

jueves *

Yes

No

Location of Classes? *

Encontrar un mentor *

True

False

Primer Nombre *

Apellido *

Fecha de hoy: * +

Fecha de nacimiento: * +

Identidad de Genero:

Mujer *

True

False

Hombre *

True

False

No-binario *

True

False

Pronombres preferido:

Ella *

True

False

El *

True

False

Ellos/e *

True

False

Identidad racial/Etnica (Marque todo lo que corresponda):

Asia/Pacifico Isleno *

True

False

Blanco/caucasico *

True

False

Hispano o Latino/ a/ x *

True

False

Nativo Americano *

True

False

Negro/Africano Americano *

True

False

Otro Identidad racial/Etnica:

Direccion de la casa *

Cuidad *

Estado *

Codigo Postal *

Numero telefonico *

Correo electronico

Manera de contacto preferido: *

Otra Manera de contacto

Nombre de Padres/guardian:

Numero telefonico de Padres/guardian:

Correo electronico de Padres/guardian:

Nombre de contacto alternativo:

Relacion/Conexion contigo:

Telefono de contacto alternativo:

Correo electronico de contacto alternativo

Que describe mejor tu vivienda actual: *

Estas en escuela ahora *

True

False

¿Si asistas, como se llama tu escuela?

¿En que grado estás?

Otra Escuela:

¿Está actualmente o alguna vez ha sido colocado en cuidado de crianza? *

True

False

¿Hay alguna accesibilidad específica necesidades que nuestro personal debe conocer? *

True

False

¿Se le considera refugiado estatus/buscando asilo en los EE.UU.? *

True

False

¿Tienes algún historial con departamentos de justicia penal? *

True

False

¿Alguna vez has experimentado falta de vivienda? *

True

False

¿Recibe algún tratamiento para tu salud mental? *

True

False

¿Tiene hijos o actualmente esperando un hijo(a)? *

True

False

Estan encarcelados tus padres? *

True

False

Parent's Marital Status *

¿Es elegible para alguno de estos servicios?

(Marque todo lo que corresponda)

ayudas en efectivo *

Seguridad de Ingreso Suplementario *

Estampillas para alimentos/WIC *

vivienda Sección 8 *

Medicaid *

Como escuchastes del programa? *

Algo mas que debemos saber?

Contáctenos con cualquier pregunta al 616-254-7736 o por correo electrónico a youthservices@bethany.org

¡Esperamos conectarnos con usted!