Consent for Services, Release of Claims and Media Release

Please initial or check the following and sign at the bottom of the page. As used in all remaining parts of this document, the term “I” or “my” refers to the participant referenced below and, if signed by the parent/guardian, also refers to the parent/guardian (as well as the participant). If you are age 17 or younger, a parent or guardian signature is also required to confirm their agreement on behalf of the participant.

Este documento se proporciona en relación con los servicios, actividades y programas (colectivamente, "Servicios") Ofrecido por Bethany Christian Services of Michigan, una corporación sin fines de lucro de Michigan ("Betania") Relacionado con el Grand Rapids Center for Community Transformation ("GRCCT”). Si tiene alguna pregunta sobre lo siguiente, pídale a un miembro del personal que se lo explique. En este documento, el término "Servicios “Se referirá a los servicios, actividades y programas ofrecidos por Bethany en o en relación con el GRCCT.

PLAN DE SERVICIO INDIVIDUALIZADO: Tiene derecho a participar en el desarrollo de un plan de actividad / servicio individual que identifique los Servicios en los que participará y cómo esos Servicios abordan sus necesidades y objetivos. El plan se revisará periódicamente con usted y / o su padre / tutor legal.

PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA Y RETIRO DE SERVICIOS: Tiene derecho a hacer preguntas y a ser informado sobre cualquier Servicio en el que se le solicite participar. Tiene derecho a rechazar los Servicios y rechazar su participación en cualquier momento sin cargo ni penalización.

QUEJAS: Si tiene alguna inquietud sobre los Servicios o las decisiones que se tomaron sobre usted; usted (o un padre / tutor si la ley lo permite) puede hablar del asunto de manera informal con el gerente del programa o el director de programación. También puede enviar su inquietud por escrito. Si no se resuelve, puede presentar la queja al personal del siguiente nivel.

Escriba sus iniciales o marque lo siguiente y firme en la parte inferior de la página. Como se usa en todas las partes restantes de este documento, el término "yo" o "mi" se refiere al participante mencionado a continuación y, si está firmado por el padre / tutor, también se refiere al padre / tutor (así como al participante).

Si tiene 17 años o menos, también se requiere la firma de un padre o tutor legal para confirmar su acuerdo en nombre del participante.

 

Consentimiento para participar y liberación de reclamos: Doy mi consentimiento para participar en los Servicios proporcionados por Bethany. Soy consciente de que existen peligros y riesgos potenciales involucrados. Doy mi consentimiento voluntariamente para participar en todos los aspectos de los Servicios (incluidos, entre otros, excursiones, transporte y la experiencia laboral pagada). Por la presente libero y descargo a Bethany y a las otras partes liberadas (según se define dicho término a continuación) de y contra todos y cada uno de los reclamos, daños y responsabilidades que surjan de o estén relacionados con los Servicios de GRCCT, incluyendo, sin limitación, cualquier lesión personal o muerte. Este contrato de liberación se aplica independientemente de cualquier negligencia o otra conducta indebida de Bethany o cualquiera de las otras Partes Liberadas. Asumo todos los riesgos asociados con los Servicios de GRCCT. Hago este comunicado a sabiendas y voluntariamente. Renuncio de manera irrevocable el incondicional a mis derechos a un juicio con jurado en cualquier acción que surja de o se relacione con este comunicado o los Servicios por parte de Bethany o cualquier otra parte Liberadas. Como se usó anteriormente, el término "Partes liberadas “Se refiere a Bethany, sus afiliadas (incluida Bethany Christian Services, una corporación de Michigan y todas las demás empresas matrices, subsidiarias y otras empresas relacionadas) y todos sus funcionarios, directores, empleados, agentes, representantes y voluntarios respectivos. 

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Consentimiento para participar en encuestas y recopilación de datos: Doy mi consentimiento para completar encuestas durante la participación en los servicios. Bethany colecciona encuestas para comprender la experiencia de los participantes y la efectividad de los servicios. Bethany también comparte las respuestas con un evaluador externo. Se sigue el protocolo apropiado para garantizar la privacidad y confidencialidad de todos los participantes del programa, incluido el uso de una identificación única en lugar de nombres para identificar a los participantes en las encuestas. NO se requiere la participación en la encuesta para recibir Servicios y puede elegir en cualquier momento no completar la encuesta.
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Declaración del acuerdo de incentivos y tarjetas de regalo: Acepto que cualquier cheque o tarjeta de regalo que reciba de Bethany no se utilizará para comprar alcohol, armas de fuego, tabaco o entretenimiento. También acepto que no cambiare las tarjetas de regalo recibidas de Bethany por dinero en efectivo.
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Consentimiento para la divulgación de medios: Bethany y sus afiliadas utilizan historias, fotos y videos para describir sus servicios en materiales educativos, informativos y promocionales. Doy permiso a Bethany y sus afiliados para usar mi historia, fotos y / o video sobre mí en sus materiales y en todos los medios. Renuncio a la oportunidad y el derecho de inspeccionar o aprobar dicha información o materiales utilizados para cualquier propósito en todos los medios (es decir, impresos, electrónicos, video, web, redes sociales) excepto por las restricciones que he enumerado a continuación. Libero a Bethany y las otras Partes exoneradas (como se define dicho término anteriormente) y aquellos que actúan bajo la autoridad de Bethany de todos los reclamos y responsabilidades de cualquier tipo que surjan del uso de mi información. Ninguna de mi información (historia, foto (s) o video) será divulgada a una organización de terceros sin mi consentimiento por escrito.
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La siguiente información se aplica solo a los jóvenes que participan en el plan de estudios de Love Notes®

Resumen y consentimiento del plan de estudios Love Notes: Love Notes es un plan de estudios basado en evidencia que el personal utiliza para ayudar a los jóvenes a desarrollar habilidades y conocimientos para relaciones saludables y exitosas para el romance, los amigos, la familia, la escuela y el trabajo. Usamos un enfoque innovador basado en fortalezas que les enseña a los jóvenes a formar y mantener relaciones saludables. Este enfoque permite a los jóvenes promover su propio desarrollo personal, formar y mantener relaciones saludables y tomar decisiones sexuales sabias. El plan de estudios Love Notes cubre una lección que trata sobre el embarazo, las infecciones por transmisión sexual (ITS) y el VIH/SIDA.

He revisado y acepto la descripción general del plan de estudios Love Notes y doy mi consentimiento para participar en todas las lecciones de este plan de estudios.

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Reconocimiento y acuerdo de riesgo COVID-19: Bethany solicita a todos los socios y participantes del programa que sigan las precauciones de seguridad de COVID-19 y las Órdenes Ejecutivas aplicables mientras participan en los Servicios de Bethany. Sin embargo, la agencia no puede evitar que los participantes posiblemente estén expuestos, contraigan o propaguen COVID-19 mientras participan en cualquiera de nuestros Servicios.

Este acuerdo constituye una notificación del riesgo particular de estar expuesto o contraer COVID-19. Bethany se renuncia a de toda responsabilidad, en su propio nombre y en nombre de sus empleados, empleadores en el lugar de trabajo y miembros de la Junta por cualquier daño de cualquier tipo que surja de la actividad voluntaria y la experiencia laboral de un participante.

Estoy de acuerdo que:

  1. Entiendo los riesgos de participar, incluidos los riesgos relacionados con COVID-19;
  2. A pesar de los riesgos anteriores, he decidido voluntaria y libremente que participaré en los Servicios de Bethany si soy elegible;
  3. Seguiré todas las reglas y expectativas de los Servicios relacionadas con COVID-19, incluidas las relacionadas con autoexamen, cubrición facial, higiene, rastreo de contactos, distanciamiento social, pruebas y recogida inmediata en el lugar (debido a una enfermedad) si corresponde. Autorizo que me tomen la temperatura cuando corresponda.
  4. Si muestro algún síntoma de COVID-19 o estoy expuesto al virus, entiendo que no puedo acceder a ningún Servicio y notificaré al personal de Bethany de inmediato.
  5. Si hacerlo es en el mejor interés del lugar de trabajo o de la agencia o en el interés de la salud pública, es posible que se me suspenda temporal o permanentemente de mi participación en los Servicios. Cuando corresponda, el personal de Bethany me ayudará a recuperar las clases perdidas como resultado de COVID-19.
  6. Puedo optar por excluirme de los Servicios en cualquier momento. Si elijo optar por no participar en una experiencia laboral o si la experiencia laboral ha finalizado, no hay garantía de que pueda regresar al sitio de empleo o que se me proporcione una nueva ubicación.
  7. He tenido la oportunidad de consultar con un proveedor de atención médica de mi elección y después de dicha consulta o después de negarme a participar en dicha consulta, he determinado que participar en la experiencia laboral es aconsejable en función de mis circunstancias únicas.
  8. He leído los términos de este acuerdo, entiendo los términos, y libremente y sin coacción acepto que estaré obligado a cumplirlos.
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Aviso de derechos del cliente

Aviso general de prácticas de privacidad

Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA

Consentimiento para recibir correos electrónicos y mensajes de texto

Reconocimiento de recibo: Reconozco y acepto que he recibido los documentos anteriores de Bethany Christian Services, sus afiliados, subsidiarias y entidades relacionadas. 
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Consentimiento de correo electrónico y mensajes de texto: Doy mi consentimiento para la comunicación por mensaje de texto y / o correo electrónico de Bethany en relación con sus servicios, incluida la comunicación con mi miembro del personal de Bethany, la recepción de invitaciones a encuestas o la obtención de recordatorios de citas. Reconozco que he leído y comprendo los riesgos que se enumeran a continuación y comprendo que se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes de texto a cualquier mensaje de texto enviado o recibido de Bethany. Entiendo que puedo optar por no recibir mensajes de texto y / o correo electrónico en el futuro. Entiendo que algunos de los riesgos involucrados en la comunicación por correo electrónico y mensajes de texto incluyen, entre otros:

  • Las personas que tienen acceso a dispositivos en los que descargo mensajes o a mi correo electrónico o cuenta de mensajes de texto pueden ver los mensajes que me envía Bethany. Si recibo correos electrónicos o mensajes de texto en equipos que son propiedad de mi empleador, mi empleador puede tener derecho a inspeccionar los correos electrónicos y mensajes de texto enviados a través de sus sistemas.
  • Es posible que los mensajes no estén encriptados, lo que significa que, si son interceptados, otros podrían leerlos y hacerlos circular.
  • Los remitentes pueden enviar una dirección incorrecta a un correo electrónico o mensaje de texto y enviar información a un destinatario no deseado.
  • Mi correo electrónico o servicio de mensajes de texto puede tener derecho a inspeccionar los mensajes enviados a través de su servicio y puede mantener copias de seguridad, que pueden seguir existiendo incluso después de que haya eliminado mi copia. También puede seguir existiendo una copia en el sistema de Bethany.
  • Durante la transmisión, los correos electrónicos y los mensajes de texto pueden ser interceptados, alterados, reenviados o utilizados sin autorización o detección.
  • Los correos electrónicos y los mensajes de texto se pueden utilizar como prueba en los tribunales. Doy mi consentimiento para que Bethany se comunique conmigo por correo electrónico utilizando las direcciones de correo electrónico que proporciono a Bethany.
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Doy mi consentimiento para que Bethany se comunique conmigo a través de mensajes de texto utilizando los números de teléfono móvil que proporciono a Bethany:
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Su elección de recibir comunicaciones de texto y / o correo electrónico no afectará su capacidad para obtener servicios continuos o futuros a través de Bethany, pero puede obstaculizar nuestra capacidad para comunicarnos con usted.

Al firmar a continuación, reconozco que he leído, entendido y respondido con precisión a cada

sección de este documento.

Firma (Si el participante es menor de 18 años, se requiere la firma de un padre o tutor) *
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