Borang Pendaftaran Acara MBR 2012

Nama Penuh *

No. Kad Pengenalan (tanpa "-" sempang)

No. Surat Beranak (jika di bawah 12 tahun)

Jantina *

Lelaki

Wanita

Umur *

Nama Kelab / Kumpulan (Jika ada)

Nombor Telefon *

Alamat Rumah *

Bandar / Daerah *

Negeri *

Poskod *

Alamat E-mel *

Adakah anda akan membawa basikal tua ke Acara MBR 2012? *

Ya

Tidak

Nyatakan jenama basikal yang akan dibawa

Nyatakan saiz tayar / ukuran basikal

Saiz Sport 26"

Saiz Gentleman/Ladies 28"

Special/Lain-lain Saiz

Nyatakan saiz baju anda *

Pengesahan Peserta

Saya seperti alamat di atas dengan ini mengesahkan bahawa saya bersetuju untuk mengikuti Acara MBR 2012 dan akan sentiasa mematuhi syarat-syarat dan arahan daripada pihak penganjur. Saya juga sedia maklum bahawa adalah menjadi tanggungjawab diri saya untuk memastikan kesihatan dan keselamatan di bawah tanggungan diri saya sendiri. *

Saya Bersetuju

Saya Tidak Bersetuju