Lifestyle evaluation form

LIFESTYLE VRAGENLIJST

Welkom bij deze vragenlijst.

Na het invullen word je vrijblijvend gecontacteerd door een trainer die aangesloten is aan het Functional Training Netwerk.

Proficiat met je eerste stap naar een actief en functioneel leven!

#youarefunctional

Hoe ben je in contact gekomen met deze vragenlijst? *

Voornaam, Naam * 🛈

E-mailadres *

Telefoon *

Locatie *

Postcode *

Geboortejaar *

Coach van mijn voorkeur *

Waarom ben je geïnteresseerd in Functional Training? Kruis alles aan wat van toepassing is. *

LEVENSSTIJL GERELATEERDE VRAGEN

1. Rook je?

NEE	JA. Hoeveel per dag? JA. Hoeveel per dag?

2. Drink je alcohol?

Nooit

Bij gelegenheid

Regelmatig tijdens het eten (hoeveel glazen?) Regelmatig tijdens het eten (hoeveel glazen?)

3.Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?

4.Beschrijf je werk:

Sedentair

Actief

Fysiek veeleisend

5. Wat is je huidig stressniveau op een schaal van 1-10? (1 = zeer laag)

6. Wat zijn voor jou de 3 grootste stressfactoren?

7. Is er iemand in je familie met overgewicht?

Moeder

Vader

Broer/zus

Grootouder(s)

8. Had je overgewicht als kind?

JA

NEE

Zo ja, op welke leeftijd? Zo ja, op welke leeftijd?

FYSIEKE FITHEID IN HET VERLEDEN

1. Wanneer was je in je beste vorm van je leven?

2. Ben je de laatste drie maanden al regelmatig aan het sporten?

JA	Zo NEE, waarom niet? Zo NEE, waarom niet?

3. Wanneer ben je voor het eerst beginnen nadenken om meer te bewegen?

4. Wat heeft je in het verleden tegengehouden om je fitheidsdoelstellingen te bereiken?

5. Heb je belangrijke blessures in het verleden gehad? Heb je er nog last van?

5. Hoe zou je je huidig fitheidsniveau omschrijven op een schaal van 1 tot 10 (1 = slechtst)?

JE RELATIE MET VOEDING

1.Hoe zou je je voeding omschrijven op een schaal van 1 tot 10 (1 = uiterst slecht)?

2. Hoeveel keer per dag eet je gewoonlijk (inclusief snacks)?

<3

3

4-6

>6

3. Sla je dikwijls maaltijden over?

NEE	Zo JA, waarom? Zo JA, waarom?

4. Neem je een ontbijt?

JA	Zo NEE, waarom niet? Zo NEE, waarom niet?

5. Eet je ’s avonds laat?

Nooit

Soms

Dikwijls

6. Welke activiteiten doe je tijdens het eten? (TV kijken, lezen etc…)

7. Hoeveel liter water drink je per dag?

<0,5

1-2

>2

weet ik niet

8. Voel je soms dalingen in je energie tijdens de dag?

NEE	Zo JA, wanneer? Zo JA, wanneer?

9. Weet je hoeveel calorieën je eet tijdens de dag?

NEE	Zo JA, hoeveel? Zo JA, hoeveel?

10. Heb je al een dieet gevolgd in het verleden?

NEE	Zo JA, welk dieet en met welke resultaten? Zo JA, welk dieet en met welke resultaten?

11. Behalve honger, zijn er nog andere redenen waarom je eet? *

12. Noem 3 zaken die je met betrekking tot je voeding wilt verbeteren:

13. Eet je vaak verder als je al genoeg hebt?

Nooit

Soms

Dikwijls

Indien dikwijls, waarom? Indien dikwijls, waarom?

JE RELATIE MET BEWEGING

1. Hoe dikwijls doe je aan lichaamsbeweging? (minimum een half uur aan een stuk)

1-2 maal/week

3-4 maal/week

5-7 maal/week

2. Als de frequentie lager is dan je eigenlijk zou willen, wat is hiervan dan de oorzaak?

4. Welke activiteiten doe je momenteel?

	Soort activiteit	# maal/week	gemiddelde duur	rustig/gemiddeld/zwaar
1.	Soort activiteit	# maal/week	gemiddelde duur	rustig/gemiddeld/zwaar
2.	Soort activiteit	# maal/week	gemiddelde duur	rustig/gemiddeld/zwaar
3.	Soort activiteit	# maal/week	gemiddelde duur	rustig/gemiddeld/zwaar
4.	Soort activiteit	# maal/week	gemiddelde duur	rustig/gemiddeld/zwaar
5.	Soort activiteit	# maal/week	gemiddelde duur	rustig/gemiddeld/zwaar

ONTWIKKELING VAN JE BEWEGINGSPROGRAMMA

1. Stel voor jezelf in volgorde van belangrijkheid 3 fitheidsdoelen die je wil behalen de volgende 3 tot 6 maanden.

2. Hoe zal je je voelen eens je deze doelstellingen bereikt hebt? Wees precies

3. Hoe kan je trainer je helpen deze doelen te bereiken?

4. Welke steun denk je dat je zal krijgen van je familie/vrienden?

5. Welke hindernis, gebeurtenis of activiteit kan je vooruitgang tegenwerken om je doelen te bereiken denk je? (BV. onregelmatig trainen, komende vakantie, druk op het werk, geen steun van vrienden, plots andere prioriteiten hebben etc.)

6. Welke 3 manieren kunnen je helpen deze hindernissen te overwinnen?

7. Realistisch gezien: hoe vaak zou je moeten oefenen per week om bovenstaande doelen te bereiken voor jezelf?

Fijn dat je dit invulde!

Jouw persoonlijke gegevens zijn veilig bij ons.
We waarderen het vertrouwen dat jij in ons stelt en we zullen daarom uiterst zorgvuldig met jouw gegevens omgaan. We gebruiken jouw naam uitsluitend met jouw toestemming voor onze nieuwsbrief.

Ja, ik wil graag de nieuwsbrief van Functional Training ontvangen. (Je kan je steeds afmelden)

Groet van alle aangesloten trainers aan het Functional Training Netwerk!

Brochure/flyer	Mondeling	Infosessie
Website	Facebook	Via een trainer (specificeer aub): Via een trainer (specificeer aub):

Mijn figuur veranderen	Mijn gezondheid verbeteren
Stressvermindering	Plezier beleven
Starten met een actiever leven	Sportspecifieke training
Andere (specifieer aub): Andere (specifieer aub):

uit verveling	om sociaal te zijn
als ik gestresseerd ben	als ik moe ben
als ik gelukkig ben	als ik zenuwachtig ben
Andere (specifieer aub): Andere (specifieer aub):

Gebrek aan interesse	Ziekte / blessure	Tijdsgebrek
Gebrek aan motivatie	Andere: Andere: